健康調査票フォーム

健康調査票のご提出

参加されるお子様の健康状態を教えてください。イベント・キャンプ実施するにあたり重要な参考になりますので、正確にご記入ください。『健康調査入力フォーム』より、必要事項を入力し送信してください。
提出が完了したらメールで返信をします。なお、過去1年以内に提出された方は、内容に変更がなければ不要です。
  • 返信メールを受信できるように設定をお願いいたします。
  • 申し込み締め切り日までに、必ずご提出ください。
  • 全員ボランティアスタッフで行っているため、事務手続きが遅れる場合があります。しばらく日にちが経過しても返信がない場合、お手数ですがご連絡ください。

健康調査票フォーム

参加するお子様の氏名※必須
フリガナ※必須
生年月日※必須
年齢※必須
学年※必須
お子様の身長※必須
cm
お子様の体重※必須
kg
お子様の血液型※必須

参加されるお子様について、以下15項目を「はい」もしくは「いいえ」にチェックをしてください。
1.風邪を引きやすい
いいえはい
2.よく熱を出す
いいえはい
3.よく頭が痛くなる
いいえはい
4.気管支が弱い
いいえはい
5.喘息がある
いいえはい
6.扁桃腺がはれやすい
いいえはい
7.よくおなかが痛くなる
いいえはい
8.よく便秘をする
いいえはい
9.よく下痢をする
いいえはい
10.乗り物に酔いやすい
いいえはい
11.疲れやすい
いいえはい
12.すぐ息切れがする
いいえはい
13.よく鼻血をだす
いいえはい
14.よくめまいがする
いいえはい
15.よく動悸がする
いいえはい
以下、女子の場合は「はい」「いいえ」で回答ください。男子の場合は全て「該当なし」にチェックしてください。
生理がある
該当無しはいいいえ

次回予定日

生理痛がひどい
該当無しはいいいえ
生理時の出血量が多い
該当無しはいいいえ
貧血になる
該当無しはいいいえ

大きなケガ・病気をしたことがありますか?「はい」と答えた方のみ年月および箇所を入力してください。
手術
いいえはい
年月
箇所
骨折
いいえはい
年月
箇所
アトピー
いいえはい
年月
喘息
いいえはい
年月
てんかん
いいえはい
年月
そのほか
いいえはい
年月
箇所
中耳炎の手術
いいえはい

お子さまの趣味または特技
お子さまの性格について

健康面や生活面で特にスタッフへ伝えておくべきことはありますか?
※食べ物アレルギー・そのほかのアレルギー・服用中の薬についてなど、なるべく詳しく具体的な内容でお知らせください。

保護者氏名※必須
フリガナ※必須
郵便番号※必須
住所※必須
電話番号1(半角)《緊急連絡先》※必須
電話番号2(半角)《緊急連絡先》※必須
電話番号3(半角)《緊急連絡先》
メールアドレス※必須